支付方式改革,动了哪些药的奶酪

发布时间:2020-11-23 · 作者:海松 陈靓

支付方式改革,动了哪些药的奶酪

海松   陈靓

医保支付方式改革的话题中,大家谈论最多的应该是按诊断相关组(DRGs)和按病种付费了。特别是今年6月国家医疗保障局连同4部委正式启动30个城市的DRGs试点工作,更是让医保支付方式的改革内容和方向成为广大制药企业关注的焦点。

  医保支付方式通常包括按项目付费、按人头付费、按床日付费、按病种付费、按诊断相关组(DRGs)付费、按点数法付费等。目前各地医保主要采用的支付方式以按项目付费为主,结合一部分其它付费方式,如按床日付费、按病种付费等。随着医保支付方式改革的深入,医保专家和管理人员逐渐达成一致的认识:门诊患者比较适合按人头付费和按项目付费的支付方式,而住院患者比较适合按病种付费、按DRGs付费、按床日付费、按点数法付费等支付方式,今后医保支付方式改革的方向必将是门诊患者由按项目付费逐步转向转成按人头付费,住院患者则实施按病种或DRGs付费(有些地区将其转变成点数法)。DRGs和按病种付费有些类似,但并不是一个概念,有人说按病种付费的疾病数量多了就变成了DRGs,这种说法有一定的道理。

医保支付方式的改变,尤其是在实施按DRGs(或按病种)付费后,对药品企业和市场会产生什么样的影响?哪些药品会获益,哪些药品会受损呢?

首先,我们应当清楚地看到,DRGS是一种支付方式,是按诊断相关组分类的原则引导医疗资源的合理使用,进而达到优化分配医保费用的目的。从医改对医疗费用结构调整策略的角度来看,这可以被理解为“腾笼换鸟”的一种形式,体现医护人员劳动价值的部分要提高,同时药品、耗材的费用要降低。由于医保管理费用有总量控制的“帽子”,按DRGs付费的改革对整体医疗费用不会产生太大影响,但对个体患者来说,其诊疗行为和费用会发生趋于合理的变化。

  其次,DRGs这种支付方式更适用于住院患者,也就是说住院用药将受到较大的影响。目前住院患者的药品费用占到总治疗费用的40%左右,诊疗项目占到近50%,医用耗材和器械占到10%左右,改革推行后,这一比例将会发生变化,各企业及时对照自己公司产品所处的细分市场领域做出初步评估,形成更为具体的政策对市场影响的预期以及应对策略。

第三,对最可能获益的药品进行简单分析,那些临床价值大、疗效确切、价格低的药品首先受到青睐,比如通过一致性评价的药品;另外,那些虽然绝对价格金额较高、但能够节省或替代其它项目治疗费用的药品也会受到欢迎,比如可以减少住院时间或代替手术等;再有就是药物经济学结果好(药物经济学研究的价值在未来的医药市场中将日趋重要),可以减少总体的直接治疗成本或者产生良好社会效益的药品,也会被临床使用。相应的,而那些疗效不确切、可用可不用、安全无效、“辅助治疗”的药品将会受到严重的冲击。

值得大家注意的是,从本质上来说,对药品产生影响的不是支付方式本身,而是医保经办对医保费用的管理和分配方式所决定的。假设某种疾病总体治疗支付标准是5000元,如果某患者的治疗费用超过了5000元,那么超出部分由医院支付(注意不是患者支付);如果患者治疗费用低于5000元,那么剩余部分归医院所得或给医生发奖金。这种分配方式的改变将促使医生改变治疗行为,由以往的开药越多挣钱越多,转变为节省越多挣钱越多。也就是是说,药品在整个的医疗过程中一下子转变为“成本”中心。同时,医保经办单位对医疗机构的诊疗质量有系统而严谨的监督体系,医院在诊疗过程中还要保证必要的治疗,不能偷工减料或推诿重症。从医院的角度看,如果个别医生处方了不必要的药品,势必增加治疗成本,并将进一步导致整个科室成本升高、收入下降,势必遭到科室乃至同院同事的口诛笔伐。

  总而言之,包括DRGs等支付方式改革在内的政策都是医保实现其政策意图的方法和工具,如果企业能真正从本质上理解医保所倡导的“价值购买”核心意图,将能更深刻的理解这些改革方法背后的意义,而更准确的制定出短期乃至长期的营销策略调整方案。

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