如何促进基本医疗保险基金的持续健康运行

发布时间:2020-11-23 · 作者:高双庆

如何促进基本医疗保险基金的持续健康运行

高双庆

 

      国务院总理李克强2018年6月20日主持召开国务院常务会议[1],为让群众早用上、用得起好药,解决好重点民生问题,会议确定:① 确定有序加快已在境外上市新药审批;② 落实抗癌药降价措施,让群众有更多获得感;③ 强化短缺药供应保障。

       进口抗癌药“零关税”政策实施不久,关于抗癌药的利好消息再次出台。本次常务会议要求,督促推动抗癌药加快降价,让群众有更多获得感。各省(区、市)对医保目录内的抗癌药要开展专项招标采购。对医保目录外的独家抗癌药要抓紧推进医保准入谈判。开展国家药品集中采购试点,实现药价明显降低。

新一轮高价药医保谈判即将启动

而根据当时国务院的部署,2018年5月1日,医保部门即应组织有关评审专家针对高价药准入谈判召开前期座谈会[2]。由于国家医疗保障局直到5月31日才挂牌,有理由相信随着医保局工作逐渐步入正轨,准入谈判也将很快启动,新一轮肿瘤药谈判一旦启动预计也将耗时3个月。

早在4月28日,在国务院新闻办就降低抗癌药品费用有关情况组织召开新闻发布会时,现任国家医保局副局长陈金甫就表示:人社部已经做了专项部署,会尽快启动建立药品的动态调整机制,尽可能把更多临床价值高、治疗急需的药品纳入支付范围,既有效提高患者用药水平,又通过谈判方式把价格降下来,减轻患者的负担。而从5月1日起国家对进口抗癌药实施进口零关税后,还没有企业宣布对现有产品进行价格调整,国家惠民政策未能体现在产品价格上。无论是国务院还是医保局,对加快通过谈判使更多抗癌药降价,并将其纳入医保,更好的惠及民生,都非常重视。

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    目前,新一轮高价药医保准入谈判即将启动,虽然谈判后,高价药价格大幅下降,但有些药品,特别是肿瘤治疗药品的价格依然较高,那么,基本医疗保险基金运行情况如何?是否能承受?2017年医保药品目录刚进行了调整,有近800个药品进入目录,随后又有36个药品通过谈判进入目录,这些药品能否造成对医保基金的冲击?针对以上问题,我们从国家医保基金的整体运行情况,近期上市的可能开展医保准入谈判的高价药两方面进行了梳理(第二方面内容请关注后续文章)。

中国医疗保险基金运行基本情况

(一)  全国参保总人数超过13.2亿人[4],覆盖率超95%。其中城镇职工3.1亿人[5],占比23%。

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(二)2017年全国医保基金总收支超过3.32万亿元[6],其中基金收入1.83万亿元[7],基金支出1.49万亿元。全国医保基金总体运行平稳,医保基金当期收不抵支的势头得到扭转。

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(三)截止2017年底,可供国家医保局统筹使用的累计医保基金为1.19万亿元[8],可保障9.6个月基金支出需求。

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      据《人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示:2017年全国医保基金累计结余1.94万亿元[9]。其中,有两部分基金结余不能统筹使用:其一,城镇职工个人账户累计结余0.62万亿元,个人账户基金归个人所有;其二,自新医改推行以来,中央和地方财政共拿出约1,300亿元[10]来解决关闭破产企业退休人员的医疗保障问题,这部分的钱是一次性划入医保基金的,它要解决的是这部分人员10年、20年乃至30年的医疗保障问题,因此,统筹资金里的这部分也是不能用的。


基本医疗保险基金面临的问题与挑战

    (一)伴随人口老龄化的加剧,我国疾病谱骤然巨变。高血压、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病发病率正以每年8.7%的速率上升,目前全国此类患者总数超3亿人,且疾病负担已高达总疾病负担的70%。

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      据《老年公平在中国》研究报告[12]指出:中国的人口结构正在发生急剧的变化。40年来,中国人口已经从年轻型人口转变为老年型人口。2015年,中国60岁及以上人口的比例为16.1%,24岁及以下的青年人口比例约为30%。联合国人口预测显示:从现在起到2030年,中国60岁及以上老年人口每年将增加1,000万;到2030年中国老年人口的数量将到达3.58亿,占人口总数的25%左右;2050年这一比例升至36.5%,届时中国将步入高度老龄化社会。报告分析认为,老龄化在全世界变得越来越普遍,但中国的人口老龄化不同于其他国家,这集中体现在老龄化的速度和老年人口的规模上。中国的人口老龄化具有以下三大特征:老年人口规模庞大,老年人口数量和比例增长迅猛,而其中75岁以上高龄老年人的增长更为迅速。

另据CHIRA-DATA数据显示:60岁及以上的老年人在门诊就医患者占比接近35.5%,住院高达50.1%,对应的费用总花费占比则更高。

(二)城乡居民筹资模式过度依赖财政,未建立起健康可持续的基金收入来源,会威胁医保基金的平稳运行。

1.个人缴费与政府补助相结合。城居医保以家庭缴费为主,政府给予适当补助;新农合实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。两制度均明确在筹资过程中的政府责任和个人负担,对个人缴费标准部分按人群划分,以体现筹资的公平性和互助共济。

2.中央财政与地方财政共负担。根据区域经济发展水平,在城乡居民医疗保险筹资过程中建立财政分级负担机制,明确中央和地方政府责任,对于经济较发达的东部地区,地方各级财政可适当增加投入;对于相对落后的中西部地区, 中央政府加大财政转移支付,实现对城乡居民医保筹资的倾斜补助。

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(三)城乡差异、地区差异、险种差异、行业差异及政策、监管条块化对我国医保保障事业形成一定影响。

以城镇职工为例,基金累计结余最多粤、沪、浙、苏4个地占全国基金累计结余的41.8%;

人社部社会保障研究所所长金维刚此前曾介绍说:从2013年的情况来看,全国有225个统筹地区的城镇职工医保基金出现收不抵支,占全国城镇职工统筹地区的32%,其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。在城镇居民医保方面,2013年全国有108个统筹地区出现收不抵支。新农合历年累计结余更少(约900亿元),全国平均基金使用率97.8%;超过25%的县(市、区)当期基金收不抵支。

(四)面临基本医疗保障范围不断扩大,基金报销比例的逐年提高,以及新技术、新药的不断涌现,促使医疗费用的快速增高,基金运行将面临新的挑战。

(五)住院率快速增加,诊疗检查过度和不合理使用而带来的费用迅速增长,都对医保基金运行安全形成压力。

讨论

(一)须坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的12字方针。这是自1998年国家开始启动新的医疗保险制度改革以来,重要改革经验。医保基金累计结余好比一个“蓄水池”,是保障基金健康平稳运行的基石。

(二)积极引导与建立医疗与药品市场的价格形成机制的形成,医保支付标准和医疗机构二次议价则是重要抓手,为医保基金保驾护航。国家医保局很快将公布医保支付标准[15]。

医保支付标准的制定需要药品通过一致性评价,而现阶段大部分药品都没有通过一致性评价。因此,在试行医保支付标准的地区都是暂时按照商品名制定,按照不同差异优质优价。结余的部分,有些地区归医院,有些地区则上交财政再行分配。

2017年3月8日,福建医保办发布医保药品支付结算价原则:符合2017版国家医保药品目录内的品种,医保基金按规定给予支付;对于目录中有适应症限定范围的,只有在限定范围内使用才给予支付;超出限定支付范围的,医保统筹基金不予支付。中成药注射剂中,非国家基药的不予支付。根据药品属性(治疗性、辅助性、常用药、营养性)区别制定医保支付结算价。受此影响,基本药物、低价药、大输液和治疗性用药全可报销,独家品种,辅助用药的价格则都不同程度受到较大影响,部分中药注射剂甚至被拒付。

(三)在预算管理基础下,全面深化与推进医保支付方式改革,发挥医保对规范医疗行为和控制医药费用的激励和约束作用,是深化医改的一项重要举措。

“上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份,积极发挥示范带动作用,大力推进支付方式改革。11个试点省份均明确了深化医保支付方式改革的路径与方向,积极推行按病种、按人头、总额预付等复合型付费方式,在按病种支付的基础上,积极开展疾病诊断相关组(DRGs)付费试点,探索建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制,提高医疗机构自我管理的积极性,进一步增强医保对医疗行为的激励约束作用。”

(四)建立标准,提高信息化水平;依托医疗、医保大数据,借助大数据分析技术,提升决策与管理水平。

按照相关文件的要求:对规定需“事前审查后方可使用”或其他需要严格管理的药品,要建立统一的事前审查规定;对用量大、费用高的药品要纳入基本医疗保险医疗服务智能监控系统进行重点监控,并做好费用分析;要采取有效措施鼓励定点零售药店为参保人员提供药品,发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。因此,我们必须加强信息化建设,并借助大数据处理与统计分析技术手段来解决。

(五)医保在医药卫生体制改革中将发挥基础性的作用,同时要强化“三医”联动,充分调动医疗服务机构、药品生产销售企业二者的参与性,构建新型的伙伴关系,建立与健全“三医”间的协商谈判机制、监督制约机制。从而更好地提高医保基金使用效率,完善医保待遇政策,但需要控制“普惠”待遇,向慢性病和重大疾病倾斜,切实减轻患者特别是重特大疾病患者的经济负担。

 

文献检索

[1] 资料来源:中国政府网

[2] 资料来源:2018年6月21日健识局《国务院发令:新一轮医保准入谈判即将启动!》

[3] 2017年高价药谈判时长测算得出

[4] 据《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示:随着城乡居民医保整合的大力推进,2017年全国基本医保参保人数为117,681万人,比2016年末增加43,290万人。另外,2017年尚有14,377万新农合参保总人口未计入《公报》

[5] 2018年已考虑新增城镇参保人口因素,预计新增800万人

[6] 参考《人力资源和社会保障事业发展统计公报》,结合2017年尚有14,377万新农合参保总人口未计入《公报》的基金收入与基金支出测算得出

[7] 参考北方医药健康经济研究中心和博睿同信《全国三大基本医疗保险基金数据分析》

[8] 城乡居民基本医疗保险不设个人账户;城镇职工医保基金有统筹基金和个人账户两部分组成

[9] 参考《人力资源和社会保障事业发展统计公报》,该部分累计结余未考虑未并入1.47亿人新农合人口

[10]来源:中国政府网,2014年1月24日人社部新闻发布会,新闻发言人李忠

[11]资料来源:农工党江西省主委、江西省政协副主席郑小燕在全国政协十二届三次会议的发言《从慢性病分级诊疗入手 缓解城市大医院“战时状态”》

[12]资料来源:2016年12月8日讯,中国人口学会、联合国人口基金等单位近日联合举办人口老龄化与可持续发展国际研讨会,会上发布的《老年公平在中国》研究报告

[13]数据来源:《中国统计年鉴》、第三届/第四届中国医疗大数据高峰论坛

[14]《全国三大基本医疗保险基金数据分析》

[15]来源:国家卫健委体改司监察专员赖诗卿在2018年6月24日,由中国医药企业管理协会主办的“一致性评价在行动”暨高质量仿制药推进工作研讨会上的表述。

[16]国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报(第220期)


 

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